ANNEXE 3

Formulaire de demande d'agrément à la téléprocédure DELTA D version 1

1- Informations relatives à la société bénéficiaire
La société	Raison sociale : N° SIRET : Adresse : Forme juridique : SNC ڤ S.A ڤ SARL ڤ Entreprise individuelle ڤ Autre ڤ Contacts (tél, fax, mél) :

2- Informations relatives aux modalités de dédouanement
Le dédouanement	Dédouanement effectué : pour son propre compte ڤ pour le compte d'autrui ڤ Appel à un commissionnaire en douane pour l'accomplissement des formalités de dédouanement : Oui ڤ Non ڤ (si c'est le commissionnaire qui fait la demande d'agrément, se reporter aux pièces à fournir à la fin du formulaire) Représentation : ڤ représentation directe ڤ représentation indirecte Numéro SIRET du représentant et coordonnées (annexer le contrat de représentation): Localisation des marchandises (en cas de PDU, les mentionner par bureau de rattachement) : Les services de la société directement concernés par DELTA-D : service douane ڤ service commercial ڤ service réception ڤ service expédition ڤ service magasin ڤ autre ڤ
Les documents	Lieu(x) d'archivage des documents (indiquer dans le cas d'un commissionnaire en douane si ce dernier prend la responsabilité du stockage des documents originaux) :

3- Opérations de dédouanement	Numéro d'agrément PDD (Rubrique obligatoire si l'opérateur disposait déjà d'un numéro d'agrément. Dans le cas contraire, cette rubrique ne doit pas être remplie) : Bureau de domiciliation : bureaux de rattachement en cas de PDU : Régimes douaniers principalement utilisés : Utilisation par la société de l'anticipation : Oui ڤ Non ڤ Période de globalisation pour la déclaration complémentaire globale : ڤ décade ڤ mois

4- Informations relatives au trafic de la société	Principaux produits importés (NDP) : Connaissance par le bénéficiaire des réglementations particulières applicables aux produits importés : Oui ڤ Non ڤ Dans l'affirmative, préciser quelles sont les principales réglementations particulières applicables et la documentation utilisée : Estimation des quantités et valeurs importées en moyenne chaque année : Indication des principaux pays de provenance des marchandises :

5- Mode d'acheminement des marchandises	Mode de transport généralement utilisé : Lieu(x) d'entrée des marchandises sur le territoire communautaire : Régime de transit sous lequel s'effectue, le cas échéant, l'acheminement des marchandises : NSTI ڤ TIR ڤ

6- Autres informations nécessaires
Ventilation des crédits Crédit d'enlèvement ڤ oui – Numéro SOFI : ڤ non Montant total : -part cautionnée : - part non cautionnée Montant dédié à DELTA-D : part cautionnée : part non cautionnée :	Crédit opérations diverses ڤ oui ڤ non Montant total : Montant dédié à DELTA-D : part immobilisée : autre :
Mandatement des crédits Coordonnées du ou des opérateurs autorisés à utiliser le ou les crédits du bénéficiaire :

7- Désignation des comptes à habiliter pour le téléservice Prodou@ne
Nom	Prénom	Identifiant du compte	Adresse courriel	Type de droit donné (consulter ou gérer) sur la relation PSDI et/ou CRED

Suite sur papier libre

8- Désignation des comptes auxquels les habilitations doivent être retirées pour le téléservice Prodou@ne
Nom	Prénom	Identifiant du compte	Adresse courriel	Type de droit donné (consulter ou gérer) sur la relation PSDI et/ou CRED

Suite sur papier libre

Fait à	, le

Signature du représentant légal du bénéficiaire

PIECES A JOINDRE au formulaire de renseignements :

1) Bilan des 3 dernières années

2) Extrait Kbis

3) Organigramme de la société

Plan des locaux

Plan des lieux d'archivage des documents originaux

Dans le cas d'un commissionnaire en douane demandant l'agrément au téléservice DELTA-D, fournir également:

Dernier bilan d'activité des destinataires

Plan des locaux si stockage des marchandises au niveau du destinataire

Plan des lieux de stockage des documents d'accompagnement si archivage au niveau du destinataire

Extrait Kbis des destinataires

Liste des destinataires pour lesquels la demande d'agrément à la téléprocédure est faite

Conformément à la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers, et aux libertés, les informations demandées dans ce formulaire sont strictement nécessaires au traitement de votre demande d'adhésion à DELTA-D. Les services de la direction générale des douanes et droits indirects chargés de la gestion de ce service sont les seuls destinataires de ces données. En vertu des articles 39 et 40 de la loi n° 78-17, vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des données vous concernant. Ce droit peut être exercé auprès du bureau de douane destinataire du présent formulaire.

Convention de téléservice EDDI

BARDEL

2005-03-10T16:12:00