Formulaire à utiliser pour les remboursements effectués au titre du 1er et du 2ème semestre 2007

ANNEXE 5

	EXPLOITANTS DE TRANSPORT PUBLIC ROUTIER EN COMMUN DE VOYAGEURS DETAXATION PARTIELLE DU GAZOLE : Demande de remboursement au titre de l'article 265 octies du code des douanes Décret n° 99-723 du 3 août 1999 modifié 1°) Période semestrielle concernée :
Du 1er janvier		Au 30 juin		(1)
	Ou bien :	
Du 1er juillet		Au 31 décembre		(1)

2°) Informations sur le bénéficiaire

Informations obligatoires :

Nom de l'entreprise : Numéro SIREN (obligatoire) : Adresse Etat membre : Personne à contacter : Téléphone : Télécopie : Mèl : Le numéro de TVA intracommunautaire pour les entreprises installées hors de France (2) :

Informations facultatives :

Code d'activité de l'entreprise « APE » délivré par l'INSEE : Liste des numéros SIRET des établissements de l'entreprise.

Remboursement demandé (3)	Aux taux régionaux	Au taux forfaitaire

Partie réservée au service

Réservé au service des douanes pour l'enregistrement de la demande (cachet daté du bureau )	Réservé au service des douanes pour la liquidation du remboursement Somme versée à l'entreprise

3°) Nombre de véhicules repris dans la demande (4)

4°) Remboursement aux taux régionaux (5) :Nombre de litres pour lequel le remboursement est demandé, détaillé par région d'achat, et montant du remboursement correspondant

	Nombre de litres (3) [A]	Taux de remboursement (en €/HL) [B]	Montant du remboursement ([A]x[B])/100
Alsace		3,65	
Aquitaine		3,28	
Auvergne		3,35	
Basse-Normandie		3,47	
Bourgogne		3,10	
Bretagne		3,28	
Centre		3,65	
Champagne Ardenne		3,33	
Corse		2,50	
Franche-Comté		3,45	
Haute-Normandie		3,65	
Ile-de-France		3,65	
Languedoc-Roussillon		3,40	
Limousin		3,65	
Lorraine		3,65	
Midi-Pyrénées		3,29	
Nord-Pas-de-Calais		3,65	
Pays de Loire		3,21	
Picardie		3,65	
Poitou-Charente		2,50	
Provence-Alpes-Côte d'Azur		3,18	
Rhône-Alpes		3,33	
Total			

5°) Remboursement au taux forfaitaire (7) :

Nombre total de litres de gazole pour lequel le remboursement est demandé (6) [a]

3,39

Taux forfaitaire (exprimé en euros/hl) [b]

Montant total du remboursement demandé ([a]x[b])/100

6°) Enregistrement de la déclaration

Je certifie exactes les mentions de la présente déclaration et m'engage à présenter, à première réquisition

du service des douanes, les justificatifs des éléments déclarés classés par véhicule.

Fait à	, le	signature (8) :

nom et qualité (8) :

(1) Indiquer l’année et barrer la période semestrielle non concernée.

NB : Pour les années antérieures à 2007, veuillez utiliser le formulaire figurant en annexe du BOD n° 6661 du 13 janvier 2006.

(2) Les entreprises installées en France doivent produire un n° SIREN à l'appui de leur déclaration.

Pour les entreprises installées hors de France, le n° de TVA intracommunautaire doit être fourni à l'appui de la demande par l'entreprise. Le service des douanes peut également demander au bénéficiaire la liste des numéros SIRET de ses établissements.

(3) Rayer la mention inutile

(4) Total des véhicules pour lesquels le remboursement est demandé figurant sur les tableaux A et B.

(5) Ne remplir cette rubrique que dans le cas d'une demande de remboursement aux taux régionaux

(6) Le nombre de litres litres doit être indiqué sans décimales. Les factures d'achat du gazole peuvent être exigées.

(7) Ne remplir cette rubrique que dans le cas d'une demande de remboursement au taux forfaitaire.

(8) Lorsque l’entreprise confie le dépôt de sa demande à un tiers ( par exemple son mandataire), celui-ci signe en portant la mention : « Mme, Mlle ou M. X, société Y, agissant au nom et pour le compte de l’entreprise indiquée ci-dessus » et joint le mandat qui lui a été donné à cet effet.

VEUILLEZ JOINDRE VOTRE RIB (ORIGINAL) AU DOSSIER

ANNEXE 5 (suite)

État du parc automobile

Période semestrielle du	au

Nom de l'exploitant :

Tableau A - Renseignements sur les véhicules détenus par l'exploitant le dernier jour du semestre (1)

Numéro d'ordre (2)	Numéro d'immatriculation des véhicules (3)	Kilométrage au compteur au dernier jour du semestre	Nombre de litres de gazole ouvrant droit au remboursement (4)	Consommation de carburant n'ouvrant pas droit à remboursement Nombre de litres de gazole Nombre de litres d'émulsions d'eau dans du gazole
Total véhicules:		Total	Total	Total

En cas de cessation d'activité, le dernier jour d'activité.

Dans une série continue, en commençant par 1. Un seul numéro doit être attribué par camion.

Joignez la copie des certificats d'immatriculation numérotés dans le même ordre (facultatif si cette copie a été remise précédemment au bureau de douane).

Le nombre de litres ne doit pas comporter de décimale. Seul le carburant consommé dans le cadre de l'activité de transport en commun de personnes ouvre droit à remboursement.

ANNEXE 5 (suite)

Tableau B -Véhicules cédés, détruits, retirés de la circulation ou exportés hors de l'Union européenne, en cours de semestre

Numéro d'ordre (2)	Numéro d'immatriculation des véhicules (3)	Kilométrage au compteur au dernier jour du semestre	Nombre de litres de gazole ouvrant droit au remboursement (4)	Consommation de carburant n'ouvrant pas droit à remboursement Nombre de litres de gazole Nombre de litres d'émulsions d'eau dans du gazole
Total véhicules		Total	Total	Total

— —

— 7 —	Texte n° 05-034/J.480/J.473

Texte n° 05-03/J.480/J.473	— 8 —

Texte n° 05-03/J.480/J.473	— 9 —

Texte n° 05-03/J.480/J.473	— 12 —

— 13 —	Texte n° 05-034/J.480/J.473

— 10 —	Texte n° 05-03/J.480/J.473

Texte n° 05-03/J.480/J.473	— 14 —

Texte n° 05-034/J.480/J.473	— 14 —

— 15 —	Texte n° 05-034/J.480/J.473

— 15 —	Texte n° 05-03/J.480/J.473

Texte n° 05-03/J.480/J.473	— 16 —

Texte n° 05-034/J.480/J.473	— 16 —

— 17 —	Texte n° 05-034/J.480/J.473

— 17 —	Texte n° 05-03/J.480/J.473

Anne Risterucci

2005-11-16T10:31:47

Anne Risterucci