DÉCLARATION RÉCAPITULATIVE DE GAZ NATUREL FACTURÉ AU COURS DU MOIS DE :

(livraison de la période du au )

A Nom du redevable Adresse	Numéro SIREN	
B. Désignation et adresse du lieu de facturation	
C. Nom du représentant fiscal (s’il y a lieu) Adresse	Numéro SIREN	
D. Recette des douanes destinataire :	
E. Engagement du déclarant : Je soussigné(e)……………………………………………………………………., représentant(e) habilité(e) de la société………………………………………………………...…. atteste de l’exactitude des renseignements portés sur la présente déclaration. Fait à…………………………….., le…………………………. (signature)	
Livraisons facturées	Quantités en kWh	Nombre d’utilisateurs	
F. Quantités facturées			
Quantités exonérées			
G. pour le chauffage des immeubles à usage principal d’habitation			
H. pour les utilisations comme matière première			
I. pour les utilisations comme combustible pour la fabrication sous le régime de l’usine exercée des huiles minérales visées aux tableaux B et C du 1 de l’article 265 du code des douanes			
J. pour l’utilisation dans les installations de cogénération (pendant une période de 5 ans à compter de la mise en service : article 266 quinquies A CD)			
K. comme combustible pour la production d'électricité			
L. Total des quantités exonérées (lignes G à K)			
M. Quantités admises en franchise (<400 000 kWh)			
N. Quantités soumises à taxation (F – L - M)			
Liquidation	Code Taxe	Assiette (=N/1000)	Taux en euros	Montant en euros
Taxe intérieure de consommation					
TOTAL					
Réservé au service des douanes	
Moyen de paiement	ENREGISTREMENT	PRISE EN RECETTE	
	Date de réception	Date de prise en recette	
1. Virement	Numéro d’enregistrement	Numéro de prise en recette	
2. Chèque bancaire	Cachet et signature		
3. Chèque postal		Montant pris en compte en euros	
4. Mandat			
5. Numéraire			
6. Autre moyen de paiement

DIRECTION GENERALE DES DOUANES

ET DROITS INDIRECTS	ANNEXE IV

2006-11-20T10:50:04