ANNEXE I bis DIRECTION GENERALE DES DOUANES ET DROITS INDIRECTS

Demande d'exonération de la taxe intérieure de consommation sur le gaz naturel (1) et/ou les huiles minérales destiné(s) à être utilisé(s) dans les installations de cogénération (arrêté du 9 janvier 2004)

(Art. 266 quinquies A du code des douanes)

1. Demandeur Raison sociale : Adresse du siège social : Adresse de l'établissement ou se situe l'installation de cogénération : Nom et numéro de téléphone du correspondant dans l'établissement : 2. Caractéristiques de l'installation de cogénération (joindre les pièces justificatives) Descriptif sommaire de l'installation : date de mise en service de l'installation de cogénération (et, le cas échéant, date de la dernière modification substantielle des équipements existants) : Rendement global de l'installation (en pourcentage) : Puissance mécanique ou électrique installée (en kW) : Rapport entre énergie thermique et énergie mécanique ou électrique produites (coefficient) : Durée de fonctionnement de l'installation (en heures/an) : Production annuelle d'électricité (en kW/an) : Energie thermique récupérée (en tep) : Vente d'électricité à EDF ? (oui/non) : Vente de chaleur ? (oui/non) : Montant de l'investissement (en k€) : 3. Fournisseur habituel du gaz naturel Raison sociale : Nom et adresse de l'établissement chargé de la facturation : Références du contrat :	4. Fournisseur habituel d'huile minérale Raison sociale : Nom et adresse de l'établissement livreur : 5. utilisation des produits 5.1 Cogénération Nature des produits consommés dans l'installation de cogénération (2) : Prévision annuelle de consommation des différents produits dans l'installation de cogénération (en kWh pour le gaz naturel, en tonnes pour les produits solides et les fiouls lourds, en mètres cubes pour les produits liquides) : 5.2 Autres utilisations Utilisation d'huile minérale ou de gaz naturel à d'autres fins que la cogénération dans l'établissement où est située l'installation de cogénération? (oui/non) Prévision annuelle de consommation par produit et par type d'usage (mêmes unités que ci dessus) : 6. Comptages Marque, numéro et type des compteurs ainsi que leur éventuelle correction pression, température et compressibilité affectés de façon spécifique : - à la facturation : - à la cogénération : - à d'autres usages : S'il est consommé du gaz naturel à d'autres fins que la cogénération, un correcteur de température doit, au minimum, être installé soit sur le compteur spécifique aux consommations de la cogénération, soit sur celui affecté à d'autres usages.

Fait à , le

Nom et prénom du représentant habilité de la société :

(1) Rayer la mention inutile (2) Exemples : charbon, ordures ménagères, fioul lourd, fioul domestique, gaz naturel, etc. il est rappelé que seules les huiles minérales et le gaz naturel sont susceptibles de bénéficier de l'exonération.

signature du représentant habilité de la société

Pièces justificatives à joindre : - extrait K bis récent du registre du commerce et des sociétés pour les personnes morales publiques ou privées immatriculées ; - plan de situation des installations ; - schéma de procédé de l'installation de cogénération réalisée ; -attestation par laquelle le destinataire final s'engage à utiliser les produits conformément à la destination ouvrant droit à cette exonération.

2007-01-31T16:48:04