DÉCLARATION MODIFICATIVE EN VUE DE L’EXONÉRATION DE LA TAXE INTÉRIEURE DE CONSOMMATION DE GAZ NATUREL

(article 266 quinquies du code des douanes)

Accusé de réception N° d'enregistrement : Date d'enregistrement : Fait à , le Le receveur principal, N° d'enregistrement de la déclaration initiale :

USAGES (cocher les cases correspondantes) :

Chauffage des immeubles à usage principal d'habitation

Matière première

Combustible pour la fabrication sous le régime de l'usine exercée des huiles minérales visées aux tableaux B et C du 1 de l'article 265 du code des douanes

Combustible pour la production d'électricité, à compter du 1er janvier 2006

AU TITRE DE L'ANNEE

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BÉNÉFICIAIRE

1. Nom et adresse :

2. Numéro d’entrepositaire agréé :

3. Numéro SIREN :

4. Etablissement utilisateur du gaz naturel :

5. Dénomination et localisation de la chaufferie (s'il y a lieu) :

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B. FOURNISSEUR DU GAZ NATUREL

Raison sociale :

Référence du contrat :

Etablissement du fournisseur chargé de la facturation :

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C. CONDITIONS PARTICULIÈRES

Taux d’exonération demandé et déclaré en % :

Joindre en annexe l'état récapitulatif visé par le bureau de douane de rattachement des quantités de gaz utilisées pendant l'année N-1 faisant apparaître le taux d'exonération à retenir pour l'année N.

Pour mémoire, taux d'exonération déclaré pour l'année N-1 :

D. CONDITIONS GÉNÉRALES

Je m’engage :

à justifier des éléments déclarés à la première demande du service des douanes ;

à respecter la réglementation en vigueur ;

à informer le bureau de douane de rattachement des modifications intervenues en cours d'année ;

à régulariser annuellement le coefficient d'exonération en déposant auprès du bureau de douane de rattachement, à la fin de chaque année civile, un état récapitulatif des quantités de gaz utilisées, détaillant les quantités de gaz naturel effectivement employées à un usage exonéré de celles employées à d'autres usages ;

à faire enregistrer une déclaration modificative suite au dépôt de l'état récapitulatif annuel ;

à transmettre à mon fournisseur de gaz copie de la présente déclaration.

Fait à , le

(en trois exemplaires)

signature du bénéficiaire de l'exonération

CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION

Déclaration non enregistrée car non valable pour le(s) motif(s) suivant(s) :

ANNEXE II

MINISTERE DE L’ECONOMIE	Direction régionale des douanes

DES FINANCES ET DE L’INDUSTRIE	et droits indirects de xxxxxxxxxx

2007-07-16T17:04:31