Direction des douanes N°00000*00 et droits indirects	ANNEXE V	 IM Y  FR Y  FRA Importation	AH1	
Exemplaire pour le bureau de douane de rattachement	1	DECLARATION DE MISE A LA CONSOMMATION DES HUILES MINERALES AUTRES QUE LES SUPERCARBURANTS (27101145 et 27101149) ET GAZOLE UTILISES COMME CARBURANT	Etablissement (nature douanière, désignation et adresse complète) Usine Exercée n°  EFS n°
Période N° période Du Au	Page n° Nbre de pages	Raison sociale du déclarant Bureau de rattachement / dédouanement
1	2	3	4	5	6	Enregistrée le		
Identification	Code bureau	N° déclaration	Ent Agréé	Id. entreprise	Date déclaration			
				(Cachet du bureau)
7	8	9	10	11	12	13	13bis	14	15	20	21	22	23	24	25	26
N° ligne	Régime	Origine	Nomenclature	Valeur stat.	Masse nette	Unité	Code mesurage	Quotité DD	Qu. TIPP	DD	TIPP	CPSSP	TGAP lubrifiants	Val. forf./ réelle TVA	TVA	TOTAL
16 17 18 19 CANA CACO Préfer. Code TiPP			
Lieu, date, signature et nom du déclarant/représentant	Total liquidation Certificat 272 AH Droits et taxes à payer
Contrôle douanier	Bon pour cession	Pièces jointes

N.B. : Tout volume correspondant à un déficit régularisé doit être suivi du signe #.

DGDDI

2006-06-07T09:15:44

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