ANNEXE III

DIRECTION GENERALE DES DOUANES ET DROITS INDIRECTS Direction régionale des douanes de : Décision n° du valable jusqu'au AUTORISATION (modèle utilisateur) d'utilisation de produits énergétiques en exonération de la taxe intérieure de consommation conformément aux dispositions de l'article 265 bis 3 a) du code des douanes. I - BENEFICIAIRE (utilisateur) : 1) Raison sociale et adresse du bénéficiaire: 2) Désignation et adresse du lieu d'utilisation des produits : 3) Référence de la demande : 4) Position tarifaire des produits (dénomination commerciale facultative) : 5) Nature de l'utilisation : 6) Quantités annuelles de produits utilisés au cours du dernier exercice comptable clos : 7) Description des moyens de stockage des produits (vrac, conditionné, capacité et nombre de réservoirs, bacs, etc.) : 8) Nature des produits, résidus et autres déchets d'hydrocarbures obtenus et leur destination : II – BUREAU DE DOUANE DE RATTACHEMENT (Désignation et adresse) III – UTILISATION CONFORME DES PRODUITS Les utilisateurs de produits énergétiques exonérés dans le cadre de l'article 265 bis 3 a) du code des douanes sont tenus de se conformer aux obligations posées par l'arrêté du 25 juin 2008 explicitées par la décision administrative n° du 2008 (BOD n° du ). IV – LA PRESENTE DECISION Annule et remplace la décision n° délivrée le ( ) V -DIFFUSION DE LA PRESENTE DECISION L'original de la présente décision est adressée au bénéficiaire. Une copie est adressée au bureau de rattachement. Une copie est conservée par la direction régionale des douanes. A , le Le directeur régional des douanes,

Indiquer un numéro à 7 chiffres dont les trois premiers correspondent au numéro d'identification de la direction régionale des douanes.

A servir le cas échéant

2004-05-19T08:57:43