ANNEXE III

n° 13828*01 DIRECTION GENERALE DES DOUANES Direction régionale des douanes de : ET DROITS INDIRECTS Décision n° du valable jusqu'au AUTORISATION (modèle distributeur) de réception, de stockage, de reconditionnement et de distribution de produits énergétiques en exonération de la taxe intérieure de consommation conformément aux dispositions : - du 2° du I de l'article 265 C du code des douanes (double usage)2 . - du 3° du I de l'article 265 C du code des douanes (procédés minéralogiques)2. I - BENEFICIAIRE (distributeur) : 1) Raison sociale : 2) Désignation et adresse du lieu de réception, de stockage ou de manipulation des produits ou du lieu de l'activité du distributeur : 3) Référence de la demande : 4) Position tarifaire des produits (dénomination commerciale facultative) : 5) Quantités annuelles de produits reçus, stockés et manipulés au cours du dernier exercice comptable clos : 6) Description des moyens de stockage des produits (vrac, conditionné, capacité et nombre de réservoirs, bacs, etc.) : 7) Nature des manipulations envisagées le cas échéant : 8) Modes de distribution, moyens de transport utilisés : II – BUREAU DE DOUANE DE RATTACHEMENT (Désignation et adresse) III – UTILISATION CONFORME DES PRODUITS Les distributeurs de produits énergétiques exonérés dans le cadre de l'article 265 C - I – 2° ou 3° du code des douanes sont tenus de se conformer aux obligations posées par l'arrêté du 13 octobre 2008 explicitées par la décision administrative n° du 2009 (BOD n° du ). IV – LA PRESENTE DECISION Annule et remplace la décision n° délivrée le (3) V -DIFFUSION DE LA PRESENTE DECISION L'original de la présente décision est adressée au bénéficiaire. Une copie est adressée au bureau de rattachement. Une copie est conservée par la direction régionale des douanes. A , le Le directeur régional des douanes,

Indiquer un numéro à 7 chiffres dont les trois premiers correspondent au numéro d'identification de la direction régionale des douanes.

2 Rayer la mention inutile

3 A servir le cas échéant

2004-05-19T08:57:43