Annexe 1

Taxe intérieure de consommation sur les Houilles, Lignites et Cokes

(article 266 quinquies B du code des douanes)

DÉCLARATION D'EXISTENCE

à remplir par :

- les fournisseurs de charbon qui livrent des consommateurs finaux en France ;

- et les consommateurs de charbon redevables (ceux qui ont importé, introduit ou produit du charbon pour leur usage propre).

1 – FOURNISSEUR 2 – CONSOMMATEUR
Nom ou raison sociale :
Adresse :
N° SIRET 1 :

REPRESENTANT FISCAL 2
Nom ou raison sociale :
Adresse :
N° SIRET :

Représenté (e) par 3…………………………………………………………….…………………...

DECLARONS

2 – consommer des houilles, lignites et cokes en France suite à importation, introduction ou production - recevoir et utiliser les produits dans notre établissement sis : ............................................................................................ ...................................................................................................... 1 – Livrer des houilles, lignites et cokes en France - procéder à la facturation des livraisons dans notre établissement sis : ..................................................................................................... ......................................................................................................

NOUS ENGAGEONS à nous conformer aux dispositions en vigueur fixant les conditions d’application de la taxe intérieure de consommation sur les houilles, lignites et cokes, définies à l'article 266 quinquies B du code des douanes, et par le décret n° 2007-856 du 14 mai 2007.

Fait à…………………………………, le………………………

Signature

1 Indiquer le numéro SIRET du redevable s'il est établi en France

2 Indiquer le représentant fiscal lorsque le fournisseur est établi dans un autre Etat membre de l'Union Européenne

CADRE RÉSERVÉ À L'ADMINISTRATION Direction régionale des douanes de ..................................................................................................... N° d'enregistrement : .......................................................................................................................... Bureau de douane de rattachement : ................................................................................................... ...........................................................................................................................................................	le directeur régional :	3 Nom et prénom du représentant signataire de la présente déclaration

N° 13856*01 Direction Générale des Douanes et Droits Indirects

Bureau F2

2008-12-29T17:49:29